Wypłata zasiłku chorobowego na podstawie zwolnienia lekarskiego wystawionego na okres wsteczny

Na PUE ZUS pracodawcy wpłynęły dwa zwolnienia lekarskie wystawione 7 kwietnia 2023 r. (przez lekarza innej specjalności niż psychiatra), przy czym jedno z nich ma status „Wsteczne – do wyjaśnienia”. Czy na ich podstawie możemy dokonać wypłaty zasiłku chorobowego? Nadmieniamy, że pracownik ma 52 lata i okres płatności wynagrodzenia chorobowego wykorzystał w styczniu 2023 r.

Dokumentem do przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego jest aktualnie tylko zwolnienie, które nie zawiera adnotacji „Wsteczne – do wyjaśnienia”. Co do drugiego zwolnienia, to pracodawca powinien wstrzymać się do czasu przeprowadzenia przez ZUS postępowania wyjaśniającego i ustalenia, czy jego wystawienie w taki sposób było uzasadnione medycznie.

Szczegółowe zasady dotyczące wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego… (Dz. U. poz. 2013), dalej rozporządzenie.

Lekarz wystawia zaświadczenie lekarskie co do zasady na okres od dnia, w którym przeprowadził badanie, lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania (§ 7 ust. 1 rozporządzenia). Jeżeli jednak bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy (np. sobota lub niedziela) albo badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, to dopuszczalne jest wystawienie zaświadczenia lekarskiego na okres rozpoczynający się po dniu badania, jednak nie później niż 4. dnia po dniu badania.

Zasada dopuszczająca możliwość wystawienia zaświadczenia lekarskiego tylko na 3 dni wstecz nie dotyczy:

• niezdolności do pracy orzeczonej przez lekarza psychiatrę, w przypadku stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania (§ 7 ust. 4 rozporządzenia),
• zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego okres pobytu ubezpieczonego w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, które wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego z placówki (§ 10 ust. 1 rozporządzenia).

Jak wyjaśnił ZUS w poradniku dla lekarzy pt. „Krok po kroku wystawianie elektronicznych zwolnień lekarskich (e-zla)…” oraz w komentarzu do ustawy zasiłkowej (dostępnych na stronie internetowej www.zus.pl), jeśli lekarz poda datę niezdolności do pracy, która obejmuje okres wsteczny – wcześniejszy niż 3 dni przed datą badania – musi to uzasadnić, a ZUS przeprowadzi postępowanie wyjaśniające. System wyświetli wówczas informację o podziale okresu niezdolności do pracy, a po utworzeniu zwolnienia mogą wygenerować się 2 zaświadczenia lekarskie – w tym jedno na okres wsteczny. Zaświadczenie lekarskie, które:

• w całości obejmuje okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania, kwalifikowane jest jako zaświadczenie wystawione na okres wsteczny,
• obejmuje także okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania, dzielone jest automatycznie na odrębne zaświadczenia, których okres jest kwalifikowany jako:
  • okres bieżący, tj. okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania,
  • okres wsteczny, tj. okres dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień badania.

Zaświadczenie za okres wsteczny oznaczone jest na profilu informacyjnym PUE ZUS statusem „Wsteczne – do wyjaśnienia”. Na wydruku takiego zaświadczenia znajduje się informacja o treści: „Zaświadczenie lekarskie wystawione za okres wsteczny niezgodnie z zasadami o orzekaniu o czasowej niezdolności do pracy. Zaświadczenie to stanowi dokument do wypłaty świadczeń po uznaniu przez ZUS”.

Zwracamy uwagę! 

Zaświadczenie lekarskie za okres wsteczny stanowi dokument do ustalenia uprawnień do świadczeń chorobowych tylko wówczas, gdy ZUS uzna je za uzasadnione medycznie. W takim przypadku jego status zostanie zmieniony na „Wsteczne – uzasadnione medycznie”. Jeśli natomiast po dokonaniu analizy, zaświadczenie to nie zostanie uznane przez ZUS za uzasadnione medycznie (status „Wsteczne – nieuzasadnione medycznie”), nie może ono być podstawą do ustalenia prawa i wypłaty świadczenia chorobowego.

Przykład

Przyjmujemy założenia z pytania oraz że wystawione pracownikowi 7 kwietnia 2023 r. zwolnienia lekarskie orzekające o jego niezdolności do pracy, obejmują okres:

• od 31 marca do 3 kwietnia 2023 r. (4 dni) i to zwolnienie oznaczone jest jako „Wsteczne – do wyjaśnienia”,
• od 4 do 9 kwietnia 2023 r. (6 dni).

Jeśli do czasu sporządzania listy wypłat zasiłków za kwiecień 2023 r., np. 28 kwietnia, status pierwszego zwolnienia:

• nie ulegnie zmianie na „Wsteczne – uzasadnione medycznie”, to zasiłek chorobowy zostanie wypłacony tylko za czas choroby przypadającej od 4 do 9 kwietnia 2023 r.; ewentualna wypłata zasiłku za okres od 31 marca do 3 kwietnia 2023 r. nastąpi w terminie późniejszym po dokonaniu odpowiednich ustaleń przez ZUS,
• zostanie zmieniony na „Wsteczne – nieuzasadnione medycznie”, to zasiłek chorobowy przysługuje tylko za czas choroby przypadającej od 4 do 9 kwietnia 2023 r.,
• zostanie zmieniony na „Wsteczne – uzasadnione medycznie”, to zasiłek chorobowy przysługuje za cały okres choroby przypadającej od 31 marca do 9 kwietnia 2023 r.

Źródło: gofin.pl, Ubezpieczenia i Prawo Pracy nr 8 (578) z dnia 10.04.2023